食品快速檢測抽樣工作單

編號：         

樣品名稱

產    地

產品認證

生產日期

銷售單價

進貨總量

庫存量

貨物來源

檢驗用

樣品數量

備份用

樣品數量

被抽檢單位(個人)名稱

營業執照號

(身份證號)

被檢單位

(個人)住址

聯系人

(負責人)姓名

聯系電話

被抽檢人公章(簽字)：

年   月   日

抽樣日期：   年   月   日

抽樣人簽字：

1、本抽樣單由被抽檢單位(或個人)協助抽樣人員如實填寫。

2、本抽樣一式二聯，第一聯留食品快速檢測室，第二聯留被抽檢單位(或個人)。